黃逸明醫師的時尚醫美殿堂

　　 隨著現代醫學美容保養的進步，許多以往困擾大家的問題。像是皮膚暗沉、臉上的斑斑點點與鬆弛老化的問題。經過一系列的皮膚雷射光療，注射微整形與電音波拉皮，乃至於埋線拉提治療後，都能得到很大程度的改善！但很多人在定期保養後，想讓膚質更上層樓的話, 就要考慮加強皮膚本身以外的部分。

      膚質要好，除了皮膚各層表皮真皮與皮下脂肪的細胞要健康外，最重要是供給皮膚的血管也要健康，血管就像是身體內的交通網路，負責提供皮膚細胞所需要的氧氣與養分，同時也移除細胞產生的二氧化碳與廢物，良好的皮膚內血液循環能讓優化皮膚細胞的新陳代謝，增進皮膚細胞的活性，讓皮膚從外觀看起來氣色更好且更為光耀動人!為此，英爵診所引進了國外廣為使用，用來改善心臟與全身血管系統的非侵入性儀器－體外反搏治療機(EECP)，來強化我們的心臟功能與周邊血液循環，進一步使肌膚看起來更明亮紅潤!

      體外反搏治療，乍聽之下有點拗口，英文原名為Enhanced External Counterpulsation，簡稱EECP！最主要的治療原理是利用心臟在舒張期的放鬆狀態，透過在下肢的氣囊依序加壓，將下肢動脈與靜脈的血流壓回，可以加強心臟冠狀動脈、身體重要器官血管的灌流，提高所有器官的血液流量，進而有助於身體內健康組織的保健與受損組織的修護!

     如圖一所示，EECP是由一個治療床與三個包覆在小腿與大腿的充氣氣囊，加上心電圖與監控設備所構成。

圖一：ＥＥＣＰ裝置示意圖　（圖片來源:　wikipedia）

馬克媽媽音波拉皮治療五年長期追蹤 

2017年9月, 馬克媽媽到英爵診所來做第三次的治療, 前兩次的治療效果都相當令她滿意, 因此在想到皮膚深層抗老保養的時候, Ulthera音波拉提自然是她的首選治療項目

在治療前我幫馬克媽媽評估發現, 這四年來, 在她的臉上幾乎看不到歲月的更迭, 只有一兩個特別的角度可看到些微的下垂感, 其他常見角度幾乎像四年前音波拉皮最大療效時一樣緊實, 可見得音波拉皮在抗老對抗臉部皮膚下垂方面確實有明顯效果, 而且能夠持久!

她這次一樣是作全臉到脖子的加強治療

(圖片來源: 馬克媽媽部落格 http://www.welovemark.pixnet.net/blog)

       "醫生, 我的左臉是不是麻藥塗得不夠, 為何打針比右臉痛呢?" 很多客人在接受醫學美容微整形時常遇到這樣的情況, 不論是電音波治療或者是肉毒桿菌素與玻尿酸注射, 總是有半邊的臉痛感特別明顯, 到底是真的存在神經敏感度的差異? 或者只是接受治療者的主觀感受差異? 接下來由一群荷蘭的醫學專家來為我們揭密! 本次研究發表於2017年的美容外科期刊(Aesthetic Surgery Journal), 題目為"在注射美容治療時的左右臉痛感不對襯" (Left/Right Pain Asymmetry With Injectable Cosmetic Treatments for the Face)

        在本次研究中, 一共統計了302位接受注射美容治療的客人, 包括了244次的肉毒桿菌素注射與105次的皮下填充物注射, 在注射完成的五分鐘內,詢問客人左右臉部的痛感, 利用0-10分的疼痛指數表做客觀紀錄. 研究結果發現:

1. 注射肉毒桿菌素或玻尿酸填充物的疼痛指數, 左臉大於右臉約10%以上- 左臉比較痛; 打填充物比打肉毒痛

2. 右手寫字的受試者, 左右臉疼痛指數的差異比左手寫字的受試者大

3. 先打左臉再打右臉的受試者, 比較不痛, 疼痛指數比先打右臉再打左臉的受試者低

     自從十多年前亞洲地區開始風行用肉毒桿菌素瘦臉以來, 每年接受這項治療的人數逐年增加, 年齡層更是逐年下降. 由於這是一項風險度低, 治療時間短且幾乎無恢復期的打造小V臉治療, 在醫美市場接受度極高!雖然在很多國家的衛生單位尚未列入肉毒桿菌素臨床應用的適應症, 目前都是非標籤性使用( Off Label Use), 但已經佔有肉毒桿菌素治療的市佔率三成以上!!

      很多朋友在選擇肉毒桿菌素瘦臉的時候, 在網路上搜尋資料時常常會看到一個觀念 - 瘦臉針打了幾次以後就會定型了. 在大家的心中, 定型的意義就是從此不用再接受肉毒桿菌素的治療即可維持在V臉的狀態, 到底真的有這麼棒的事存在嗎? 如果有的話, 肉毒瘦臉術定型的原理是什麼? 今天要來詳細與大家探討:

        上圖是肉毒桿菌素治療瘦臉的標的物, 咬肌(masseter) 這是負責人類咀嚼動作的最主要肌肉, 貢獻了超過70%的力量, 但其實在咀嚼時下巴能更前後左右上下的動作, 除了咬肌(masseter), 還有其他三塊重要的肌肉來幫忙

1. 顳肌 （Temporalis muscle)

2. 內翼肌 ( medial pterygoid muscle)

       臉部黑斑(Melasma),  又名黃褐斑或血色素斑. 還有一個眾所皆知的美麗誤稱- 肝斑. 早年一旦被診斷為肝斑, 患者第一個想的是肝臟是否生病了, 才會長這種斑. 其實, 是因為這種般的顏色像肝臟的顏色, 所以才被命名為肝斑, 因為好記, 所以沿用多年, 跟肝病完全無關, 通常肝臟疾病在皮膚的表現是以黃疸或血管擴張為主,而非斑點! 臨床上肝斑的表現相當多元, 大部分是發生在熟齡婦女的臉部, 以淺層不規則的黃褐色至深黑色的斑塊為主, 是目前臨床上最難治療的臉部斑點

圖片來源: http://www.amwajpolyclinic.com/skin-care-and-laser/melasma/

      肝斑(Melasma)因為病程常反反覆覆,因此背後的成因相當複雜, 目前普遍被認為引起或加重肝斑原因有以下幾種:

1.  懷孕

2. 賀爾蒙治療

     在微整形治療中, 合併能量治療(energy based therapy)與填充物(filler)的治療在臨床上相當常見, 兩者一起使用能有效改善皮膚膠原蛋白流失與脂肪萎縮的老化現象. 很多朋友問到Ulthera音波拉提治療會不會破壞已注入皮膚內的玻尿酸(hyaluronic acid)或晶亮磁(Radiesse), 導致治療效果不好, 關於這個問題, 我在之前的文章 "電波拉皮對填充物使否有影響?" http://yiminghuang.pixnet.net/blog/post/323036082 中探討過, 當時的結論是Theramage電波拉皮並不會影響已經注射入皮膚內的玻尿酸或晶亮磁, 至於Ulthera音波拉提是否也同樣適用呢?

         先從實務方面來探討, 我們都知道注射用的填充物不論是玻尿酸或晶亮磁再出廠前都要經過相當嚴謹的滅菌程序, 才能確保之後的治療安全無虞. 一個正常的滅菌程序是要在高溫高達攝氏110度的高壓環境下消毒15分鐘以上, 我們使用Ulthear音波拉提的治療, 每一發的治療時間約為3秒鐘, 可以提升治療部位的溫度約60-70度, 這樣的溫度與時間, 並無法達到破壞玻尿酸或晶亮磁的效果

         再從科學證據分析, 在2014年, 來自巴西聖保羅的Dr. Casabona做了一個關於填充物對於音波治療反應的個案臨床病理實驗, 並將研究成果發表於2014年出刊的皮膚外科期刊. 研究中, Dr. Casabona先將玻尿酸與晶亮磁分別注射在受試者的左右大腿, 再使用Ulthera 音波拉提的探頭4.5mm 3.0mm與1.5mm來進行治療, 然後在術前,術後第15天第30天與第180天做皮膚病理切片分析, 在顯微鏡下觀察,音波拉提治療對玻尿酸與晶亮磁的影響, 結果發現, 音波拉提的治療並不會改變玻尿酸在皮膚組織內的分布或引起發炎反應, 所以音波拉提並不會影響到填充物的治療效果!!!

參考資料: 

Microfocused ultrasound with visualization and fillers for increased neocollagenesis: clinical and histological evalution   Dermatol Surg 2014;40:S194-S198

電波拉提上市15年以來,一直是改善皮膚緊緻的重要治療項目之一,許多愛美的朋友也趨之若鶩, 將電波拉提列為年度的重要保養項目. 電波拉皮的緊膚效果是大家公認的, 但是讓許多人望之卻步的是治療過程中的疼痛感. 從2003年台灣引進這項治療項目開始,第一代的電波拉提機器Thermacool的治療過程確實是相當痛的,許多接受治療的朋友對那樣的疼痛感印象深刻. 到了2009年, 貼心的原廠發表了第三代機器CPT (Comfort Pulse Technology), 利用震動的手把與探頭來減少治療中的痛感,原理是震動的感覺會取代痛覺的神經傳導,可以降低50%以上的痛覺. 同時原廠藉由大幅度提高探頭治療的發數以降低治療的最高強度, 可以讓緊膚過程輕鬆完成!

上圖為ＣＰＴ震動手把的外觀,正面的藍色螢幕上有水波狀的符號表示震動功能已經開啟

想要知道震動式手把如何運作的朋友也可以參考以下視訊連結

https://www.youtube.com/watch?v=QJjeSNZhmJ4

除了使用震動式手把外,我們在治療前與治療中也提供有效的減痛措施

    最近,新聞中出現了關於肉毒桿菌抗藥性(Botulinum toxin resistance) 的報導, 其中有位韓國醫生甚至提出在他的診所中有近五成的消費者疑似有肉毒桿菌抗藥性, 這樣的比例不可謂不高!

    其實肉毒桿菌抗藥性早在十多年前, 就有學者提出, 發現使用肉毒桿菌素治療先天性斜頸與除皺失效, 推測在血液中產生了抗體, 並在後來的研究中, 找到了可以中和肉毒桿菌素的抗體證實了這個假說, 但這樣的案例比例並不高 , 根據文獻統計,發生肉毒桿菌抗藥性的患者比例大約在0.3-6%  (Clin Cosmet Investig Dermatol. 2014; 7: 11–17.) 並不如新聞報導說的到達1/3甚至1/2如此高,根據我十多年來的臨床經驗, 遇到真正肉毒桿菌抗藥性的消費者, 大約也是0.5%, 平均一年遇到1-3位

        我們要如何定義肉毒桿菌抗藥性, 必須使用足量的劑量, 在要治療的皺紋部分施打, 兩周後仍產生不了任何除皺作用, 就可以考慮有肉毒桿菌抗藥性. 有些消費者可能希望效果自然些, 使用了較少的治療劑量, 所以治療效果維持不到4-6個月, 這樣的情況不能稱為抗藥性. 還有情況是因為皮膚隨著年齡增加而鬆弛下垂, 導致肉毒桿菌素的除皺效果不如預期, 也不算是有抗藥性.

       至於哪些人比較容易產生抗藥性, 目前根據臨床經驗顯示1. 短時間內反覆的施打, 可能間隔兩三個月做治療 2. 在同一時間內施打大範圍的部位, 一次使用較多的劑量 , 具一些回顧性的科學研究(Clin Cosmet Investig Dermatol. 2014; 7: 11–17.)也指出兩個關鍵因素會決定是否產生. 第一 使用含有大量複合蛋白質的肉毒桿菌, 有些複合蛋白在肉度桿菌素製作過程中並無法被徹底去除, 殘留越多約容易引起抗體 第二是過度密集的治療, 間隔不到三個月就反覆施打比較容易產生抗體, 所以在日常的治療中,最好能遵循每四到六個月治療一次的間隔, 萬一遇到有抗藥性產生時,可以與醫生討論更換肉毒桿菌的品牌,來達到好的治療效果!!

      若是已經發生肉毒桿菌素抗藥性的情形也不要太氣餒,可以考慮更換肉毒桿菌素品牌,或者是暫停肉毒桿菌素一年再治療,通常可以重新得到治療效果!

    臉部潮紅, 常常困擾著很多女性, 特別是酒糟(Rosacea)體質與皮膚較薄的病人, 往往喝個熱湯, 吃一點辛辣的食物, 或進入較悶熱的室內空間, 臉部的血管立刻擴張, 臉紅得像蘋果一樣, 這樣的問題在皮膚科的治療,常常建議使用脈衝式染料雷射Pulsed Dye Laser來治療, 效果很好且持久, 但往往需要多次的治療, 而且需要定期往返醫療院所回診, 若能有外用的藥膏來讓皮膚的血管收縮, 對有臉部潮紅問題的朋友將是一大福音

      高德美藥廠 (Galderma)研發了一種新型的外用凝膠MIRVASO敏立紓凝膠, 成分為brimonidine 0.33%, 主要作用是高度選擇性的α2腎上腺受體刺激劑, 可以直接收縮皮膚內的微血管, 達到退紅的目的. 原廠的資料顯示MIRVASO敏立紓凝膠, 最快可以在30分鐘內達到皮膚血管收縮的效果, 並且可以提供長達12小時的藥效, 有效解決臉部皮膚潮紅的困擾. 目前台灣已在2015年5月由衛福部核可為酒糟鼻臉部紅斑的症狀治療, 目前為自費用藥,並無健保給付!

範例一, 使用後三小時可以看到皮膚泛紅情形大幅度改善 (圖片來源:http://www.mirvaso.com)

範例二, 使用後三小時可以看到皮膚泛紅情形大幅度改善 (圖片來源:http://www.mirvaso.com)

    至於使用本藥物的副作用, 根據原廠的報告顯示有潮紅(10%), 紅疹(8%), 酒糟惡化(5%), 鼻咽發炎(5%),皮膚灼熱感 (4%), 眼壓上升 (4%), 與頭痛 (4%). 由於藥物本身的作用是收縮皮膚內的血管, 並沒有抗發炎的功效,所以效果是短暫性的, 適合有重要社交活動前緊急使用, 而且只能改善酒糟皮膚的潮紅症狀, 其他部分如發炎或化膿性丘疹都無法治療, 還是要輔以口服抗生素

      近兩年來, 來到診所的香港或大陸客人常常會提起水光注射. 水光注射顧名思義, 就是注射後可以讓皮膚看起來水嫩透光, Q彈緊緻的注射治療. 這項技術最早的概念來自於中胚層療法(mesotherapy), 將皮膚所需的物質如吸水力強的玻尿酸, 有美白功能維他命C(Vitamin C)或傳明酸(Tranxemic acid), 甚至肉毒桿菌素(Botulinum toxin)等直接注射入皮膚, 以最少的治療劑量達到最好的吸收效果.

      這樣的治療曾在台灣風行過一陣子, 大約3-4年前, 玻尿酸大廠瑞絲朗Restylane(現為高德美Galderma)曾經引進過極小分子的玻尿酸Vital與Vital Light. 當時是以手工注射, 由施打的醫師, 一針一針將少量的玻尿酸Vital light注射入皮膚真皮層. 由於是手動,導致每一針的深度與注射量不固定, 加上容易有注射後的瘀青現象, 因此不易被消費者接受.所以從醫美市場上消失了一段時間.  

       到了兩年前, 由韓國帶動的水光注射風潮(Hydrofilling or Hydrolifting), 使用了設計完善的儀器, 將之前劑量與深度不穩定的問題解決後, 有效提升治療效果, 廣受愛美人士的注意,  所以今天要仔細來為大家介紹水光玻尿酸注射:

圖片中是水光治療儀(Vital Injector)的全貌, 主要是一個治療手把與控制台構成

這張是近拍, 可以看到透過控制台,可以設定五個參數. 第一是深度 第二是治療模式, 可分為連續式或間斷式, 第三是每個進針點的注射劑量, 第四是注射速度 第五是真空吸引強度

       在這微整形盛行的年代, 同時接受一種以上的微整形治療已經司空見慣. 在門診中,  想要接受電波拉皮治療的客人除了對效果與安全性的疑問外, 也常常擔心電波拉皮的治療會不會破壞她已經注射入皮膚的填充物如玻尿酸或微晶瓷, 害怕電波的高溫會導致玻尿酸提早溶解消失! 其實, 電波拉皮並不會溶解玻尿酸或微晶瓷, 以玻尿酸為例, 在製作玻尿酸的過程中, 有一個滅菌的步驟, 是利用高達120度的溫度將剛製造的玻尿酸消毒, 然後再分裝入針管. 試想, 電波拉皮在真皮層的溫度約可以提升到55-60度左右, 這樣的溫度遠比消毒的溫度低, 所200以就學理上而言, 電波拉皮並無法融掉玻尿酸

      針對這個疑惑, 我找到兩篇研究, 關於電波拉皮對填充物的影響, 其實早在十年前就有學者研究過了

第一篇發表於2006年的雷射在內科與外科的應用(Lasers in Surgery and Medicine), 研究電波拉皮能量對於皮膚內填充物的影響. 美國西北大學的皮膚科醫師Dr. Murad Alam將玻尿酸或微晶瓷打入人體皮膚後, 再用電波拉皮探頭治療, 皮膚切片結果顯示, 電波能量並不會造成玻尿酸與微晶瓷的變化

參考來源: Safety of Radiofrequency Treatment Over Human Skin Previously Imjected with Medium-Term Injectable Soft Tissue Aumentation Materials: a Controlled Pilot Trial. Lasers in Surgery and Medicine 38:205-210, 2006

第二篇發表於2007年的皮膚外科雜誌(Dermatologic Surgery), 這篇研究擴大了範圍, 由位於美國加州聖地牙哥知名的美容皮膚科醫師Dr. Mitchel P. Goldman主持, 將玻尿酸打入臉部的法令紋位置, 然後以電波拉皮, 脈衝光, 銣雅鉻雷射 與半導體雷射來治療, 發現不論是電波拉皮, 脈衝光或是雷射, 都不會影響玻尿酸對法令紋的治療效果

       年關將近, 在門診中諮詢皮膚緊實拉提的朋友越來越多, 大家最關心的問題就是該如何選擇極線音波拉皮(Ultherapy)或黃金電波緊膚(Thermage CPT)來作為主要的拉提治療項目. 我累積了13年電波緊膚與2年多音波拉皮的治療經驗, 將臨床上所觀察到的治療效果為大家做一個分析比較, 希望對大家在諮詢與選擇治療項目時有所幫助

音波拉皮

電波緊膚

美國FDA核可

2009年